2025年3月25日，我国研究型医院学会集体规范《慢病医防交融分级医治攻略》(以下简称“攻略”)(规范编号：T/CRHA 150-2025)由国家规范化办理委员会我国规范化研究院全国集体规范信息渠道正式发布。
该攻略由我国研究型医院学会移动医疗专业委员会提出，初次完成从底层实践到集体规范的树立与使用，不仅是医疗卫生范畴慢病医防交融立异机制的里程碑，也是履行分级医治准则的重要参阅和抓手。
该攻略起草团队由国家卫生健康委员会及省、市、县级卫生健康行政部门、国家医保研究院、国家商场监督办理总局国家规范技能审评中心、科研院所等组织，以及临床医学、公共卫生办理、云核算、大数据、人工智能等范畴的专家、学者，联合省/市三甲医院、县域医共体总医院、社区卫生服务中心等各级医疗组织的百余名专家一起组成，参照慢病及严重疾病的相关攻略和文献，一起规划慢病医防交融分级医治相关的机制结构、办理机制、服务团队、全程办理和支撑渠道。为我国缓慢病防治供给了可仿制、可推行的规范化解决计划。
一是破局医防切割，树立三级权责系统该攻略打破传统医疗与公卫别离格式，创始“三高共管、六病同防”整合结构，明晰县村庄三级医疗组织功用定位——县级慢病办理中心担任疑问重症医治与质量操控，城镇(社区)办理站履行“三高”协同医治与双向转诊，村办理室履行筛查随访与健康宣教，构成“防备在底层、医治在专科、恢复回城镇(社区)”的闭环办理系统。二是创始“1561”形式，树立数智化办理系统经过“1个机制结构、5类服务团队、6步办理流程、1体化数字渠道”，完成防治流程规范化。三级办理机制：在医共体结构下树立“中心—站—室”三级办理网络;五维服务矩阵：组成家庭医生、多学科专家、专科医治、专科联盟、长途医疗五类团队，构建国家—省—市—县—乡—村六级长途服务网络;六步闭环流程：拟定“筛查确诊--危险评价--拟定干涉计划--干涉--随访--再评价”全周期操作规范;数字孪生渠道：打通各级医疗数据接口，完成电子健康档案调阅、电子处方流通、医保直接结算和智能随访功用。三是选用“实践-理论-实践”的科学方法，树立立异研发途径该攻略编制团队深化福建三明沙县总医院、新疆兵团十三师红星医院等底层一线调研学习，历经四个阶段研发迭代形式：(1)问题导向调研：展开32场底层调研，构成核心问题清单;(2)理论结构构建：举行8轮跨学科研讨会，引进群医学与价值医疗理论;(3)多域试点验证：在新疆、河南等地展开差异化验证;(4)威望审定：严厉依照集体规范规则的内容：立项、证明、征求意见、辩论、审阅等流程及相关法令和法规和强制性规范的要求，在全国集体规范信息渠道正式对外发布。 四是打破学科壁垒，完成跨范畴一致该攻略立异构建 “医学 + 公卫 + 科技 + 办理” 四维协同系统，经过组成跨学科联盟，打破临床医学、公共卫生、信息技能、卫生办理等学科间的常识壁垒，构成 “根底研究—临床实践—效果转化—方针辅导”四位一体的立异链：临床医学专家担任拟定医治规范，公共卫生专家规划人群干涉战略，信息技能团队开发数字孪生渠道，卫生经济专家优化医保付出计划。其间特别引进群医学理论构建接连疾病谱模型，运用价值医疗理念量化评价防治效果，为医防交融方针拟定供给了循证根底，也标志着缓慢病办理从单一学科主导转向多学科协同办理的新阶段，初次完成跨范畴一致。
该攻略在新疆兵团第十三师红星医院医共体的实践中成效显著，经过树立“总院三高中心-团场三高之家-连队三高小家”三级网络，组成23个才智家庭医生团队，运用可穿戴设备实时收集健康数据，使高血压、糖尿病、高血脂等慢病规范办理率显着提高。多维影响：敞开健康办理新篇章。推进签约服务从“数量扩张”转向“质量深耕”。 技能革新：一致AI辅佐确诊、长途监测等数字化东西使用规范。促进医疗设备彼此连通和数据同享。 民生福祉：经过规范化健康办理，让优质医疗资源可及性提高。完成高血压服药率和高血脂、高血糖等规范办理率得到大幅度提高。
“这部集体规范的价值在于构建了慢病医防交融分级医治的准则逻辑，其含义远超技能层面。”参加编写、评定的有关部门的专家别离指出：——经过规范化手法推进医疗资源重构，为“以看病为中心”向“以健康为中心”转型供给了可仿制、可推行的解决计划。——该规范的施行，将加快构成“底层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医治新格式，为完成“健康我国2030”方针奠定坚实根底。——该规范的树立，助力县域医共体高水平质量的开展，长期以来会节约医保资金，提高我国全民平均寿命，具有可仿制、可推行价值。——该规范的发布，明晰“三化”，即权责明晰化：底层医疗组织背负“三高” 患者办理职责，上级医院担任危机重症转诊等;服务同质化：全国城镇卫生院和社区服务中心总数约为 6.3 万个，可参阅该攻略，一致履行;查核规范化：规范办理率、并发症发生率、住院率等归入医共体绩效查核系统。为更好的履行 “要立异医防协同、医防交融机制”重要论说，面临我国 5.4 亿缓慢病患者的巨大需求，要以规范化建设为抓手，经过系统重构、机制立异、服务晋级，构建起 “以公民健康为中心”的整合型医疗卫生服务系统。而跟着《慢病医防交融分级医治攻略》(“1561形式”)的全面快速推行，医防交融缓慢病防治正在从经历驱动转向规范引领。这部凝聚百余名专家才智的集体规范，初次构建起掩盖防备、医治、恢复全周期的规范化系统，标志着医防交融缓慢病防治进入规范化驱动新阶段，定将为民众的健康福祉筑牢防地。
