本专家建议中推荐指标目标值的设定主要参考国际已发表的相关研究以及我国部分研究数据。
卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，随着人口老龄化的日益加剧，卒中已经跃居为我国居民死亡和成人致残的首位病因，其中缺血性卒中的比例超过全部卒中的80%。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治疗的重点是尽早开始再灌注治疗，挽救缺血半暗带。目前，急性期应用rt-PA静脉溶栓和针对前循环大血管闭塞性缺血性卒中的血管内治疗是被国际指南广泛推荐的有效治疗措施。我国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）-I和CNSR-II研究结果提示，符合静脉溶栓治疗指征的AIS患者接受该治疗的实际比例仅为18.3%。尽管基于我国医院质量监测系统（Hospital Quality Monitoring System，HQMS）的病案首页多个方面数据显示，2018年度全国1377家三级医院收治的269428例缺血性卒中患者中，接受颅内动脉取栓术治疗的有6923例（28.1/万），较前呈显著增多趋势，但适应证人群接受血管内治疗的实际比例还尚无报道，其医疗质量现状也亟待评价和改进。
为提升我们国家医疗机构诊疗AIS的质量，改善患者结局，国家卫生健康委将“提升急性脑梗死再灌注治疗率”作为2021年国家医疗质量安全十大改进目标之一。为发挥行业组织的学术指导作用，国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合中国卒中学会组织国内本领域专家，通过查阅文献、梳理研究数据、广泛征求建议并反复商讨，撰写了本部《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专业的人建议》，旨在明确AIS再灌注治疗质量改进的关键指标和目标值，提出质量改进的专家建议，为卫生行政部门、医疗机构和医务人员开展相关的医疗质量改进工作提供科学、规范、合理、有效的学术指导。
推荐1：发病4.5h内的急性缺血性卒中患者静脉溶栓率基础目标值为不低于50%，进阶目标值为不低于70%。
AIS再灌注治疗贯彻“时间就是大脑”的理念，如何缩短院内延误，改善患者临床结局是该领域内临床研究的热点和医疗质量管理的关键节点。国际卒中指南推荐卒中中心应建立患者到院到给药时间（door to needle time，DNT）的目标值：对于接受静脉溶栓治疗的AIS患者，DNT的基础达标值为50%控制在60min内，进阶达标值为50%控制在45min内。我国CNSR-III研究的多个方面数据显示，2015-2018年间静脉溶栓患者DNT中位数为60.0min，DNT＜60min的比例为53.4%，DNT＜45min的比例为33.1%（数据尚且还没发表），而美国Target：stroke研究多个方面数据显示DNT＜60min的比例为53.3%。
推荐2：针对静脉溶栓患者的到院到给药时间，推荐基础目标值为＜60min的比例超过50%，进阶目标值为＜45min的比例超过50%。
推荐3：急性缺血性卒中静脉溶栓后症状性颅内出血（ECASS-II标准）发生率目标值为低于5%。
推荐4：静脉溶栓治疗患者90d神经功能良好预后（mRS0-1分）比例的目标值为不低于50%。
急性卒中诊疗指南推荐血管内治疗为前循环大血管闭塞性AIS的标准治疗方法。AIS患者中大血管闭塞率在30%以上，能否在内科治疗的同时对大血管闭塞进行相对有效的筛选和救治，是提高大血管再通率的关键。AIS血管内治疗率反映医疗机构在AIS诊疗过程中对大血管闭塞进行血管内治疗的现状，以及医疗机构缺血性卒中急救管理的质量。尽管我国急性大血管闭塞性缺血性卒中患者接受血管内治疗的数量较前迅速攀升，但根据中国卒中学会神经介入质控委员会的多中心调查数据结果，发病6h内到院的有适应证的颅内大血管闭塞患者，行血管内治疗的比例仅为50%（未发表数据）。世界多国组织血管内治疗改进共识建议符合血管内治疗标准的患者，90%以上接受血管内治疗。
推荐5：具备AIS血管内治疗能力的医疗机构，对于发病6h内有血管内治疗指征的AIS患者，血管内治疗率推荐的基础目标值为不低于50%，进阶目标值为不低于90%。
缺血性卒中再灌注治疗实施中，血管内治疗涉及科室多、人员构成复杂，更加需要秉承“时间就是大脑”的观念。最短时间内完成再灌注治疗，是获得最佳临床结局的先决条件。
多项研究的亚组分析显示，治疗时间延误会导致血管内治疗良好结局的比例降低。从卒中发作到完成血管内治疗有多个步骤，需要高效执行每一步。大血管闭塞患者从到院到血管再通的过程中，从入院到穿刺时间（door to puncture time，DPT）是延误最长的步骤，它反映医疗机构缺血性卒中血管内治疗流程管理的水平。在多项血管内治疗卒中试验再灌注高效评价（Highly Effective Reperfusion evaluatedin Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）研究中，DPT的中位时间为104（74-148）min。血管与介入神经病学协会（Society of Vascular and Interventional Neurology，SVIN）推荐的DPT质控时间为90min，我国ANGELACT研究多个方面数据显示目前的DPT中位时间为110（72-155）min。
推荐6：对于血管内治疗患者的入院到穿刺时间，推荐基础目标值为＜90min，进阶目标值为＜60min。
推荐7：对于血管内治疗患者的穿刺到血管再通时间，推荐基础目标值为＜60min，进阶目标值为＜30min。
颅内大血管闭塞是较为严重的脑血管病变，致残率致死率较高，既往研究显示，经过影像筛选后，血管内治疗有降低死亡的趋势。术后合理的血压管理、镇静镇痛、抗栓治疗与预防并发症等综合管理有益于改善患者预后。
建议有条件的医院将血管内治疗术后的AIS患者收入有重症监护条件的病房。患者随访期间的死亡率是血管内治疗的重要安全性指标，也是院内质量管理的关键效率指标。该指标定义为AIS患者行血管内治疗术后90d发生死亡的比例。在HERMES研究中，随访期患者的死亡率为15.3%，我国ANGEL-ACT研究中患者90d随访的死亡率为14.4%。
推荐8：急性缺血性卒中患者血管内治疗术后90d死亡率，推荐目标值为低于15%。
部分患者的mRS评分从4分或5分下降到3分也有一定可能会有显著的临床获益。本指标定义为单位时间内，AIS行血管内治疗并在术后90d进行了mRS评估的患者中，达到神经功能独立的患者所占比例。本指标反映医疗机构中AIS患者行血管内治疗术后总体临床获益水平。神经功能独立定义为mRS 0-2分。我国ANGEL-ACT研究中前循环患者取栓后90d神经功能独立预后率为45%。
推荐9：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，90d神经功能独立预后（mRS 0-2分）的比例目标值应不低于45%。
目前国际上有循证证据支持的AIS再灌注治疗医疗质量改进研究主要有GWTG-Stroke、基于丰田精益理论的研究、“金桥工程”研究等。Target：stroke是GWTG-Stroke中以AIS再灌注治疗质量改进为最大的目的的子项目，它以DNT＜60min为目标，通过组织化卒中团队建设、核心10项“最佳临床实践”干预手段的应用以及持续的数据监测与反馈等手段，不断的提高AIS的院内救治水平。该项目的实施显著缩短了DNT，使更多AIS患者得到了及时治疗从而避免了死亡和残疾。随着血管内治疗成为AIS再灌注治疗的主要手段之一，在2019年开始的Target：stroke第三阶段项目中加入了血管内治疗的相关联的内容，并将AIS再灌注治疗质量改进的主要目标提升为静脉溶栓患者DNT＜60min的比例应超过85%，血管内治疗患者到院到第一次血管再通的时间＜90min（就诊医院为首诊医院）或＜60min（就诊医院为转诊医院）的比例应超过50%；同时，依据指南的“最佳临床实践”也更新为核心的12项干预手段。我国的“金桥工程”研究也通过多重干预手段和持续监测与改进信息化平台的应用，明显降低了AIS患者的复发率和致残率。上述多项研究之所以能显示出良好的质量改进效果，是因为这一些研究均建立了完善的信息登记和持续反馈系统。建立由专人负责的、准确可靠的卒中医疗质量信息登记系统是评价医疗质量、明确患者结局、发现过程短板、提出改进措施和评定改进效果的重要依据，是卒中中心和综合卒中中心建设的核心标准之一，也是AIS再灌注治疗质量改进的关键环节之一。
院前急救团队预先通知医院的良好的区域急救协同机制若120/999急救团队现场确认患者为可疑卒中，应尽早提前告知接收医院。若患者可疑为大血管闭塞，应提前通知血管内治疗团队。鼓励使用院前急救和院内接诊信息互通的信息系统或应用程序。
工作手册包括急诊绿色通道快速分诊方案、临床路径表和流程图、关键检查和检验、路径中各岗位及其职责、NIHSS量表及说明、临床决策与溶栓治疗支持工具、关键时间节点、关键岗位联系方式、应急联络人等。
医院在接到120/999提前通知后应做好急诊分诊方案。对发病4.5h内的患者，在其到达急诊后即刻启动卒中小组，并尽快在急诊科或CT室进行快速神经功能评估；对发病时间超过4.5h的患者，若其NIHSS≥6分，应即刻启动血管内治疗团队。
呼叫系统可在第一时间通知卒中小组人员和（或）血管内治疗团队，鼓励使用电子设备App、微信小程序等工具实现此功能。卒中小组人员接到呼叫后应尽快到达患者床旁。
由具备一定经验的工作人员负责引导进入绿色通道的患者及其家属，带领其按照工作流程中的各环节到达预定位置并指导其完成缴费、患者转运等环节，以尽可能缩短院内延误。
经急诊护士和急诊医师初步分诊的疑似卒中患者尽快转入急诊CT室，卒中小组人员可在接到呼叫后直接到达CT室，在核对病史并在CT排除出血后迅速判断是不是适合静脉溶栓治疗。
溶栓前需要得到的是快速血糖的检查结果，建议该检查在急救车内完成。其他如血常规、凝血功能等检查可在分诊时迅速采血送检并优先检验，在后续诊疗过程中关注检查结果是否异常。
建议溶栓治疗室临近CT室以缩短院内延误；溶栓治疗室内应长期配备阿替普酶等静脉溶栓药物，备有配药图表、急救用药及静脉溶栓标准化操作手册等。
建议对120/999院前急救人员和医院卒中小组人员进行知情同意说明的专业培训，提高同意率；同时在社区、急救车、急诊室、CT室等处设立静脉溶栓相关科普宣传材料。
建议在确定患者符合溶栓条件并取得知情同意后立即通知护士配药并给予患者使用。
建议急诊接诊医师或卒中小组人员在接诊所有NIHSS≥6分的卒中患者后第一时间通知血管内治疗团队，明确是否需进一步桥接评估。若医疗机构无桥接治疗条件，可在静脉溶栓启动的同时将患者转往就近有条件开展血管内治疗的医疗机构并提前通知该机构。
建议对NIHSS≥6分的卒中患者，当考虑急性大血管闭塞时，完成平扫CT（或特殊情况下的MRI）扫描后进行CTA/MRA检查。有条件的中心建议开展一站式多模式CT（CT平扫+CTA+CTP）检查或一站式多模式MRI（MRI+DWI+PWI+MRA）检查。对发病6-24h的患者，CTP和PWI检查可用于筛选适合的血管内治疗患者，建议使用智能化灌注评估软件协助血管内治疗患者的筛选。对发病6h内的患者，平扫CT及血管影像可用于临床决策。不能因等待血管成像结果而延误有静脉溶栓适应证患者的静脉溶栓治疗。
急诊绿色通道怀疑大血管闭塞的患者，或经卒中小组评估后发现患者符合启动血管内治疗条件，应即刻启动血管内治疗团队。建议使用一键启动团队的呼叫系统，鼓励使用电子设备App、微信小程序等工具实现此功能。针对转诊患者，建议与转出机构建立预通知的联系。
建议医院制订明确政策，规定血管内治疗团队各成员被呼叫后的预期到达时间（建议均≤30min），并针对此规定制订明确的绩效分配方案。
首诊医院无法实施血管内治疗时，若患者符合血管内治疗指征，在能快速完成转运的前提下，可以将患者就近运送到能够实现血管内治疗的医院导管室。建议转诊的急救车上配备专门的急救医师以负责患者的血流动力学/呼吸稳定，同时处理患者在转运途中的其他紧急情况。
如果患者经评估符合血管内治疗指征，建议从CT/MRI中心直接转运到导管室（符合静脉溶栓适应证的患者可在静脉溶栓用药的同时尽早转运至导管室）而无须返回急诊科。
导管室有完备的急性缺血性卒中血管内治疗救治流程和方案，无论设备还是人员均处于时刻待命状态。导管室应配备急诊血管内治疗的所有必要材料和标准化的血管内治疗技术方案，不因值班医师不同而特意准备设备、工具或材料。
因血管内治疗涉及急诊科、卒中小组、血管内治疗团队、麻醉科、导管室技师、神经重症团队和护理人员等多学科工作团队，建议制订合理高效、各团队并行的工作流程以加快动脉穿刺及脑血管造影检查，并在必要时行血管内治疗。
麻醉医师应在被呼叫后的第一时间尽快到达。针对没有焦虑、依从性好的患者可采用清醒镇静；若需采取全身麻醉，应尽快向患者或家属交代必要性和风险并取得知情同意，迅速实施麻醉诱导，尽量将任何可能延误手术开始的操作减小到最少。各医疗机构可依据自己真实的情况制订相应工作流程与方案。
所有急性缺血性卒中患者均应通过标准化临床路径表等明确记录关键时间点，建议医院内，特别是急诊、CT室、溶栓治疗室、导管室等部门有随处可获得的中心化时间或通用时间，鼓励使用智能手环、腕带等唯一识别装置及时、准确地记录患者进入不同部门的时间，分析院内不同时间节点的现状并针对性干预。
建议建立由专人负责的、记录多环节时间和诊疗过程，住院结局和出院后随访信息的急性缺血性卒中再灌注治疗信息登记系统，以评价院内救治效率、发现过程短板、提出改进措施并评价改进效果，进而达到不断的提高医疗服务的品质和改善患者结局的目的。对于区域或全国性质控网络的数据登记系统，建议采用中心化或区块链分布式的数据存储和分析，以便于开展医院间横向质量比较和持续改进。
急性缺血性卒中再灌注治疗是多学科通力协作的团队工作，建议针对急诊绿色通道实际运作情况建立多学科参加的周例会、半月例会或月例会制度，对一定时间段内急诊绿色通道运行的效率、接诊患者的处置流程与结果等进行系统评价、持续反馈并提出改进策略。
该建议的制订对推动“提升急性脑梗死再灌注治疗率”这一国家医疗质量安全改进目标的实现以及各级卫生行政部门和医疗机构制订再灌注治疗医疗质量评价策略和改进方案具备极其重大意义。目前，我国AIS再灌注治疗率在不同医疗机构和地区间存在比较大差距，本文中所推荐的关键指标的目标值可能在部分医疗机构还要一直改进医疗质量才能达到，但编写组更希望看到的是医疗质量管理的理念能持续深入人心，各医疗机构自觉自发地推动AIS再灌注治疗医疗质量在临床实践中的一直在改进，当相关临床证据足够有力时，应在符合质量管理的框架下积极促进其向临床实践转化，实现AIS再灌注治疗医疗质量的优质化和均质化，改善患者预后，让更多患者从中受益。
丁里（云南省第一人民医院）、于湘友（新疆医科大学第一附属医院）、马旭东（国家卫生健康委员会医政医管局）、马建华（新疆医科大学第一附属医院）、王宁（首都医科大学宣武医院）、王君（总医院第一医学中心）、王柠（福建医科大学附属第一医院）、王硕（首都医科大学附属北京天坛医院）、王小姗（南京医科大学附属脑科医院）、王伊龙（首都医科大学附属北京天坛医院）、王志敏（浙江省台州市第一人民医院）、王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）、王春娟（首都医科大学附属北京天坛医院）、王春雪（首都医科大学附属北京天坛医院）、王振海（宁夏医科大学总医院）、王彩云（首都医科大学附属北京天坛医院）、David Wang （ Barrow Neurological Institute, St.JosephsHospitalandMedicalCenter）、牛国忠（杭州市第一人民医院）、毛颖（复旦大学附属华山医院）、史怀璋（哈尔滨医科大学附属第一医院）、吉训明（首都医科大学宣武医院）、朱梅佳（山东大学附属山东省千佛山医院）、刘亚杰（南方医科大学深圳医院）、刘丽萍（首都医科大学附属北京天坛医院）、刘国荣（包头中心医院）、刘建民（海军军医大学第一附属医院）、刘新峰（中国科学技术大学附属第一医院）、刘增品（河北医科大学第二医院）、刘慧慧（苏州大学附属第二医院）、江文（第四军医大学附属西京医院）、安中平（天津环湖医院）、许予明（郑州大学第一附属医院）、买买提力·艾沙（新疆医科大学第一附属医院）、李子孝（首都医科大学附属北京天坛医院）、李天晓（河南省人民医院）、李环廷（青岛大学附属医院）、李国忠（哈尔滨医科大学附属第一医院）、李晓青（首都医科大学附属北京天坛医院）、李常新（山西医科大学第一医院）、李淑娟（首都医科大学附属北京朝阳医院）、杨弋（吉林大学第一医院）、杨华（贵州医科大学医学科学研究所）、杨昕（首都医科大学附属北京天坛医院）、吴伟（山东大学齐鲁医院）、何志义（中国医科大学附属第一医院）、宋海庆（首都医科大学宣武医院）、冷冰（上海华山医院）、汪凯（安徽医科大学第一附属医院）、汪银洲（福建省立医院）、张帆（海南省人民医院）、张鸿祺（首都医科大学宣武医院）、张琳琳（首都医科大学附属北京天坛医院）、陈罡（苏州大学附属第一医院）、陈康宁（第三军医大学第一附属医院）、武一平（邯郸市第一医院）、范一木（天津环湖医院）、周东（四川大学华西医院）、周建新（首都医科大学附属北京天坛医院）、郑洪波（四川大学华西医院）、赵钢（第四军医大学西京医院）、赵玉华（西藏自治区人民医院）、赵性泉（首都医科大学附属北京天坛医院）、赵振伟（空军军医大学第二附属医院）、胡波（华中科技大学附属协和医院）、南光贤（吉林大学中日联谊医院）、姜长春（包头市中心医院）、秦超（广西医科大学第一附属医院）、秦新月（重庆医科大学附属第一医院）、柴尔青（甘肃省人民医院）、倪俊（北京协和医院）、徐运（南京大学医学院附属鼓楼医院）、徐仁伵（江西省人民医院）、徐安定（暨南大学附属第一医院）、高小平（湖南省人民医院）、高连波（中国医科大学附属第四医院）、高嗣法（国家卫生健康委员会医政医管局）、郭力（河北医科大学第二医院）、唐北沙（中南大学湘雅医院）、曹毅（昆明医科大学第二附属医院）、彭亚（常州市第一人民医院）、彭斌（北京协和医院）、彭小祥（湖北省第三人民医院）、葛朝明（兰州大学第二医院）、董强（复旦大学附属华山医院）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、楚兰（贵州医科大学附属医院）、楼敏（浙江大学医学院附属第二医院）、蔡毅（海南医学院附属第一医院）、管生（郑州大学第一附属医院）、缪中荣（首都医科大学附属北京天坛医院）、樊东升（北京大学第三医院）、霍晓川（首都医科大学附属北京天坛医院）、冀瑞俊（首都医科大学附属北京天坛医院）
作者：国家神经系统疾病医疗质量控制中心 中国卒中学会（王春娟、霍晓川、冀瑞俊、李晓青、刘慧慧、李淑娟、赵性泉、缪中荣、李子孝 执笔）
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